Esse artigo da blood fala sobre a gamopatia monoclonal: ” é uma condição comum, particularmente em idosos. Pode indicar mieloma múltiplo sintomático ou outro distúrbio linfóide maligno evidente que requer quimioterapia imediata. Mais frequentemente, resulta de um clone de células B secretoras pequeno e / ou quiescente, é completamente assintomático e requer apenas monitoramento regular, definindo uma gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS).

Por vezes, embora seja quiescente e não requer qualquer tratamento per se, o clone está associado a danos em órgãos potencialmente graves devido à toxicidade da imunoglobulina monoclonal ou a outros mecanismos. Esta última situação é cada vez mais observada, mas ainda pouco reconhecida e freqüentemente subtratada, embora muitas vezes exija intervenção específica rápida para preservar a função do órgão envolvida.

Para melhorar o reconhecimento e o manejo precoce desses pequenos transtornos relacionados ao clone de células B, propomos introduzir o conceito de gamopatia monoclonal de significado clínico (MGCS)

É importante ressaltar que o controle eficiente do clone de células B subjacente geralmente resulta em melhoria dos órgãos. Atualmente, baseia-se principalmente na quimioterapia e outros agentes anti-células B / plasmócitos, que devem ter como objetivo produzir rapidamente a melhor resposta hematológica.”

Impressão: esse artigo nos faz rever conceitos arraigados na prática médica. Ainda precisamos estabelecer relações de causa e efeito, mas já é um caminho

Este artigo fala sobre trombose em pacientes com imobilização de membros inferiores a ideia é responder uma pergunta – quem já teve uma trombose sem trombofilia tem maior risco de ter uma segunda trombose? 

Se sabe que os pacientes com “imobilização da parte inferior da perna têm um risco substancialmente aumentado de desenvolver uma primeira trombose venosa (TV), enquanto o risco em pacientes com história de trombose venosa previa ainda é desconhecido.” 

“Estudo de caso-controle aninhado dentro de uma coorte de 4597 pacientes com uma primeira TV que foram acompanhados ao longo do tempo para a recorrência de 1999-2010 (MEGA follow-up study). Os participantes preencheram um questionário sobre fatores de risco para trombose recorrente, incluindo imobilização nos 3 meses antes de uma recorrência (casos) ou um período aleatório de 3 meses durante o acompanhamento para os participantes sem recorrência (controles). No total, 2723/4597 (59%) participantes retornaram o questionário. Odds ratios (OR), ajustados por idade e sexo, foram calculados para comparar os riscos de recorrência entre os sujeitos com e sem gesso 

2525/2723 participantes (93%) preencheram informações sobre imobilização gessada e foram incluídos na análise (451 casos, 2074 controles). Vinte (1,0%) controles e dez (2,2%) casos relataram ter tido a perna imobilizada nos 3 meses antes da data de controle ou recidiva, OR ajustada 2,4 (95% Intervalo de Confiança 1,1-5,3). Nós cruzamos os dados com os registros médicos desses pacientes. A aplicação de gesso dentro de 3 meses foi verificada em sete (0,3%) controles versus seis (1,3%) casos, levando a um OR ajustado de 4,5 (95% CI: 1,5-14,0), com incidência cumulativa correspondente de 3,2% 

Em nosso estudo, os pacientes com história de TV e de imobilização da perna tiveram um risco 4,5 vezes maior e a incidência cumulativa correspondente aos 3 meses de 3,2%. Com base nesse alto risco, sugerimos cuidadosamente que, nesses pacientes, uma dosagem profilática pode não ser suficiente e as dosagens terapêuticas devem ser consideradas individualmente. No entanto, com o risco de viés e informações desconhecidas sobre a tromboprofilaxia, nossos conselhos devem ser interpretados com cautela. De qualquer forma, a tromboprofilaxia é fortemente recomendada para pacientes com imobilização da perna e história de TV.” 

Opinião: eu acredito que quem ja teve uma trombose tem mais chance de ter outra. Existem coisas na medicina que ainda não conseguimos explicar. Podemos encontrar um fator de risco muito plausivel para o evento, porem não podemos deixar do observar que esse risco existe. Há que se pesar o risco beneficio de um segundo evento, já que demandaria uma anticoagulação perene.  

Este artigo traz um alento para mulheres com diagnóstico de leucemia mieloide crônica (LMC) e que desejam engravidar. Ele traz um respaldo para a pratica corrente de esperar a doença entrar em remissão e trocar a terapia alvo pelo interferon durante a tentativa e a gravidez. É uma série pequena de 12 gestações, mas achei interessante trazer.

“ Nossa série envolve 11 pacientes: 10 com LMC em fase crônica e um com LLA Ph +, resultando em 12 gestações. Dois cenários distintos existiram: (1) dois pacientes com LMC foram diagnosticados em fase crônica quando os pacientes foram submetidos aos exames de sangue associados à gravidez; (2) nos outros casos, gravidezes planejadas ocorreram em leucemias BCR-ABL-positivas após o diagnóstico e início do tratamento com TKI, que foi então suspenso. Todas as mulheres receberam IFN-alfa ou peguilado (PEG) -IFN-alfa durante todo o período de gravidez.

Durante a gravidez, nenhum dos pacientes perdeu resposta hematológica completa. A relação BCR-ABL / ABL permanece estável, exceto no paciente nº 8 cuja relação aumentada solicitou retomar o imatinibe rapidamente após o parto e no paciente nº 10 que apresentou melhores resultados na terapia com PEG-IFN do que na terapia com nilotinibe provavelmente devido a uma melhor adesão ao tratamento durante gravidez.”

Todos os bebes estão vivos e bem e houve poucas complicações na gestação

Opinião: Respeitar os desejos e motivações dos pacientes é uma bandeira que defendo e ver a possibilidade de fazer isso com segurança é acalentador.

Neste artigo de revisão explora as dificuldades terapêuticas dos pacientes que não respondem mais ao Ruxolitinib

“A introdução de inibidores da JAK, representa um importante avanço terapêutico na mielofibrose (MF).

A maioria dos pacientes apresenta redução na esplenomegalia e melhora a qualidade de vida com a melhora substancial dos sintomas.

O uso dos inibidores da JAK não está associado a respostas moleculares ou patológicas consistentes na MF.

Mais da metade dos pacientes precisa interromper o tratamento dentro de 3 anos após o início do tratamento. 

O tratamento de pacientes inelegíveis para transplante depende de uma abordagem baseada em problemas que inclui o uso de medicamentos em investigação ou a consideração de esplenectomia ou radioterapia.

Dados de estudos de combinação de fase inicial de ruxolitinib não mostraram benefícios claros sobre a monoterapia até agora.

O desenvolvimento de estratégias de tratamento eficazes para pacientes com MF que falham com inibidores de JAK continua a ser uma necessidade não satisfeita.”

O estudo propõe o algoritmo abaixo como escolha terapêutica:

Impressão: o Ruxolitinib é um medicamento que melhorou muito a qualidade de vida dos pacientes com MF, mas de fato não houve beneficio na biologia da doença. Quando a  falha ocorre ficamos com poucas alternativas. O manejo e ajuste de dose pode ser uma possibilidade antes de medidas mais drásticas como esplenectomia ou radioterapia do baço.

No artigo de hoje vamos discutir avaliação pre operatória de sangramento baseado no questionário anestésico.

Foram avaliados 240 pacientes com historia de sangramento e 95 pacientes sem história de sangramento. foram excluídos os que já tinham algum diagnóstico. Na investigação de sangramento foram encontrados anormalidades em 8,8% dos que sangraram e em 10% dos que não sangraram. O screening inicial foi feito com Tp TTPA TT função plaquetária que são exames simples.

Durante muito tempo se usou a história pessoal e familiar como screening inicial de pacientes saudáveis.

O estudo conclui que os testes de screening iniciais também não tiveram fator preditivo adequado e que as anormalidades encontradas foram leves.

Impressão: este estudo mostra a nossa busca incansável de uma resposta e nossa necessidade de encaixotar os pacientes. Acredito que os pacientes com história familiar e pessoal de sangramento devam ser estudados sempre , assim como os que tem alteração no coagulograma ou nas plaquetas. Como foram excluídos os pacientes com diagnóstico o valor do questionário pode ser inferior quando comparado ao nosso pais onde não fazemos diagnóstico precoce de coagulopatia. O fato de ter muitos distúrbios leves pode levar a um tratamento excessivo e outros riscos para os pacientes, não mensurados neste estudo

Este artigo do Blood Journal avaliou a Rivaroxabana x Varfarina nos pacientes com Sindrome Antifosfolipede (SAF):

“A rivaroxabana (riva) é uma alternativa eficaz e segura à varfarina (AVK) em pacientes com fibrilação atrial e tromboembolismo venoso. O estudo foi randomizado, aberto, multicêntrico, de não inferioridade, com julgamento final cego.

Rivaroxabana 20 mg uma vez ao dia (15 mg uma vez por dia baseado na função renal) x varfarina (INR alvo 2.5), para a prevenção de eventos tromboembólicos, hemorragia grave e morte vascular em pacientes com Síndrome Antifosfolipídica.

Apenas os pacientes de alto risco triplo positivo para Anticoagulante Lúpico, anticorpos anti-cardiolipina e anti-β2-glicoproteína I do mesmo isotipo (positividade tripla) foram incluídos no estudo.

O estudo foi encerrado prematuramente após a inclusão de 120 pacientes (59 randomizados para rivaroxabana e 61 para varfarina) devido a um excesso de eventos entre os pacientes no braço do rivaroxabana:

• 7 eventos tromboembolicos RIVA x 1 AVK
• 4 sangramentos RIVA x 2 AVK

Nenhuma morte foi relatada. O estudo conclui uso de rivaroxabana em pacientes de alto risco com Síndrome Antifosfolipídica foi associado a um aumento na taxa de eventos em comparação com a varfarina, não demonstrando benefício e excesso de risco.”

Impressão: Pacientes com SAF de muito alto risco tem trombose mesmo com a terapêutica padrão. Muitas vezes precisamos otimizar outras variáveis ou aumentar o alvo do INR para conseguir obter um bom controle. No estudo os pacientes tinham ainda outros fatores de risco além da SAF. Ainda preferimos o uso da varfarina em dose mais alta

O sistema venoso cerebral é um local não usual de trombose, e temos visto crescer a incidência de trombose venosa cerebral (TVC) em adultos jovens.  

Esta incidência aumentou nas últimas décadas em parte por causa da melhora dos exames diagnósticos.  

O prognóstico é favorável em na maioria dos casos, se o diagnóstico é feito rapidamente e o tratamento é prontamente iniciado.  

A base do tratamento é a anticoagulação. Sangramento intracraniano não contra-indica anticoagulação.  

Procedimentos endovasculares são reservados para pacientes com uma apresentação grave com o rápido declínio dos sintomas neurológicos, apesar anticoagulação adequada.  

Vou comentar este artigo onde ele lista aos principais fatores de risco, manejo diagnostico e terapêutico.   

Uma das coisas que sempre escuto é “porque tive a trombose?”

– as vezes encontramos alguma causa as vezes não, na tabela abaixo tem as principais causas de trombose  venosa cerebral : 

Feito o diagnostico a próxima pergunta é qual o melhor tratamento? Novos anticoagulantes orais podem ser utilizados? Temos diversos trabalhos que buscam essa resposta algumns com data final de 2020. Assim foi da transição da heparina não fracionada para a heparina de baixo peso molecular, e no final os trabalhos mostraram menor taxa de complicação no segundo. Hoje é a terapia padrão para os casos agudos de TVC .  

Hoje a terapia crônica é com antagonistas de vitamina K (varfarina) com INR entre 2-3 por 3-6 meses nos casos secundários e 6-12 meses nos casos sem etiologia. Nos casos de trombofilias e neoplasias a recomendação da anticoagulação segue a regra destas patologias, bem como nas gestantes só pode ser utilizado heparina de baixo peso molecular pela teratogenicidade da varfarina. A suspensão da anticoagulação precoce é mais segura se houver recanalização, caso haja persistência o ideal é manter até 12 meses. Nos casos que houve recanalização não há necessidade de novos exames de imagem.  

Este artigo é bem interessante pois compara as complicações do TMO na talassemia e o papel da terapia gênica na Talassemia

Essas são as conclusões: