Leucemia mielóide crônica e gestação

Este artigo traz um alento para mulheres com diagnóstico de leucemia mieloide crônica (LMC) e que desejam engravidar. Ele traz um respaldo para a pratica corrente de esperar a doença entrar em remissão e trocar a terapia alvo pelo interferon durante a tentativa e a gravidez. É uma série pequena de 12 gestações, mas achei interessante trazer.

“ Nossa série envolve 11 pacientes: 10 com LMC em fase crônica e um com LLA Ph +, resultando em 12 gestações. Dois cenários distintos existiram: (1) dois pacientes com LMC foram diagnosticados em fase crônica quando os pacientes foram submetidos aos exames de sangue associados à gravidez; (2) nos outros casos, gravidezes planejadas ocorreram em leucemias BCR-ABL-positivas após o diagnóstico e início do tratamento com TKI, que foi então suspenso. Todas as mulheres receberam IFN-alfa ou peguilado (PEG) -IFN-alfa durante todo o período de gravidez.

Durante a gravidez, nenhum dos pacientes perdeu resposta hematológica completa. A relação BCR-ABL / ABL permanece estável, exceto no paciente nº 8 cuja relação aumentada solicitou retomar o imatinibe rapidamente após o parto e no paciente nº 10 que apresentou melhores resultados na terapia com PEG-IFN do que na terapia com nilotinibe provavelmente devido a uma melhor adesão ao tratamento durante gravidez.”

Todos os bebes estão vivos e bem e houve poucas complicações na gestação

Opinião: Respeitar os desejos e motivações dos pacientes é uma bandeira que defendo e ver a possibilidade de fazer isso com segurança é acalentador.

Como tratar Mielofibrose pós Jakavi

Neste artigo de revisão explora as dificuldades terapêuticas dos pacientes que não respondem mais ao Ruxolitinib

“A introdução de inibidores da JAK, representa um importante avanço terapêutico na mielofibrose (MF).

A maioria dos pacientes apresenta redução na esplenomegalia e melhora a qualidade de vida com a melhora substancial dos sintomas.

O uso dos inibidores da JAK não está associado a respostas moleculares ou patológicas consistentes na MF.

Mais da metade dos pacientes precisa interromper o tratamento dentro de 3 anos após o início do tratamento. 

O tratamento de pacientes inelegíveis para transplante depende de uma abordagem baseada em problemas que inclui o uso de medicamentos em investigação ou a consideração de esplenectomia ou radioterapia.

Dados de estudos de combinação de fase inicial de ruxolitinib não mostraram benefícios claros sobre a monoterapia até agora.

O desenvolvimento de estratégias de tratamento eficazes para pacientes com MF que falham com inibidores de JAK continua a ser uma necessidade não satisfeita.”

O estudo propõe o algoritmo abaixo como escolha terapêutica:

Impressão: o Ruxolitinib é um medicamento que melhorou muito a qualidade de vida dos pacientes com MF, mas de fato não houve beneficio na biologia da doença. Quando a  falha ocorre ficamos com poucas alternativas. O manejo e ajuste de dose pode ser uma possibilidade antes de medidas mais drásticas como esplenectomia ou radioterapia do baço.

Avaliação pré operatória para distúrbios de coagulação – é possível prever todos os sangramentos?

No artigo de hoje vamos discutir avaliação pre operatória de sangramento baseado no questionário anestésico.

Foram avaliados 240 pacientes com historia de sangramento e 95 pacientes sem história de sangramento. foram excluídos os que já tinham algum diagnóstico. Na investigação de sangramento foram encontrados anormalidades em 8,8% dos que sangraram e em 10% dos que não sangraram. O screening inicial foi feito com Tp TTPA TT função plaquetária que são exames simples.

Durante muito tempo se usou a história pessoal e familiar como screening inicial de pacientes saudáveis.

O estudo conclui que os testes de screening iniciais também não tiveram fator preditivo adequado e que as anormalidades encontradas foram leves.

Impressão: este estudo mostra a nossa busca incansável de uma resposta e nossa necessidade de encaixotar os pacientes. Acredito que os pacientes com história familiar e pessoal de sangramento devam ser estudados sempre , assim como os que tem alteração no coagulograma ou nas plaquetas. Como foram excluídos os pacientes com diagnóstico o valor do questionário pode ser inferior quando comparado ao nosso pais onde não fazemos diagnóstico precoce de coagulopatia. O fato de ter muitos distúrbios leves pode levar a um tratamento excessivo e outros riscos para os pacientes, não mensurados neste estudo

Rivaroxabana x varfarina na SAF

Este artigo do Blood Journal avaliou a Rivaroxabana x Varfarina nos pacientes com Sindrome Antifosfolipede (SAF):

“A rivaroxabana (riva) é uma alternativa eficaz e segura à varfarina (AVK) em pacientes com fibrilação atrial e tromboembolismo venoso. O estudo foi randomizado, aberto, multicêntrico, de não inferioridade, com julgamento final cego.

Rivaroxabana 20 mg uma vez ao dia (15 mg uma vez por dia baseado na função renal) x varfarina (INR alvo 2.5), para a prevenção de eventos tromboembólicos, hemorragia grave e morte vascular em pacientes com Síndrome Antifosfolipídica.

Apenas os pacientes de alto risco triplo positivo para Anticoagulante Lúpico, anticorpos anti-cardiolipina e anti-β2-glicoproteína I do mesmo isotipo (positividade tripla) foram incluídos no estudo.

O estudo foi encerrado prematuramente após a inclusão de 120 pacientes (59 randomizados para rivaroxabana e 61 para varfarina) devido a um excesso de eventos entre os pacientes no braço do rivaroxabana:

  • 7 eventos tromboembolicos RIVA x 1 AVK
  • 4 sangramentos RIVA x 2 AVK

Nenhuma morte foi relatada. O estudo conclui uso de rivaroxabana em pacientes de alto risco com Síndrome Antifosfolipídica foi associado a um aumento na taxa de eventos em comparação com a varfarina, não demonstrando benefício e excesso de risco.”

Impressão: Pacientes com SAF de muito alto risco tem trombose mesmo com a terapêutica padrão. Muitas vezes precisamos otimizar outras variáveis ou aumentar o alvo do INR para conseguir obter um bom controle. No estudo os pacientes tinham ainda outros fatores de risco além da SAF. Ainda preferimos o uso da varfarina em dose mais alta

Trombose Venosa cerebral  

O sistema venoso cerebral é um local não usual de trombose, e temos visto crescer a incidência de trombose venosa cerebral (TVC) em adultos jovens.  

Esta incidência aumentou nas últimas décadas em parte por causa da melhora dos exames diagnósticos.  

O prognóstico é favorável em na maioria dos casos, se o diagnóstico é feito rapidamente e o tratamento é prontamente iniciado.  

A base do tratamento é a anticoagulação. Sangramento intracraniano não contra-indica anticoagulação.  

Procedimentos endovasculares são reservados para pacientes com uma apresentação grave com o rápido declínio dos sintomas neurológicos, apesar anticoagulação adequada.  

Vou comentar este artigo onde ele lista aos principais fatores de risco, manejo diagnostico e terapêutico.   

Uma das coisas que sempre escuto é “porque tive a trombose?”

– as vezes encontramos alguma causa as vezes não, na tabela abaixo tem as principais causas de trombose  venosa cerebral : 

Fatores de risco permanentes  Fatores de risco transitórios 
Trombofilia Hereditaria  

  • FV leiden  
  • Protrombina mutante  
  • Deficiência de antitrombina III 
  • Deficiência de Proteina C 
  • Deficiência de Proteina S 
Relacionados ao sexo  

  • Uso de anticoncepional  
  • Gravidez 
  • Puerpério 
  • Doenças sistemicas 
  • Síndrome do anticorpo antifosfolipede 
  • Lupus 
  • Behçet 
  • Vasculite  
  • Doença inflamatória intestinal  
  • Sindrome nefrotica  
Infecções 

  • Sinusite 
  • Mastoidite 
  • Otite 
  • Meningite 
  • Absccesso  
  • Osteomielite 
Neoplasias 

  •  Estágios avancados de neoplasias 

 

Neoplasias 

  • Primaria de SNC  
  • Outras neoplasias  
Doenças hematologicas 

  • Hemoglobinuria Paroxistica noturna (HPN)  
  • Anemia falciforme  
  • Beta talassemia 
  • Neoplasia mieloproliferativa 
Mecanico  

  • Trauma  
  • Neurocirurgia 
  • Punção lombar  
  • Cateter jugular  
  Maternas (para os neonatos) 

  • Trauma obstetrico / infeção / eclampsia e pre eclampsia  
  Outras 

  • L asparaginase 
  • Desidratação  
  • Anemia 
  • Obesidade 

 

Feito o diagnostico a próxima pergunta é qual o melhor tratamento? Novos anticoagulantes orais podem ser utilizados? Temos diversos trabalhos que buscam essa resposta algumns com data final de 2020. Assim foi da transição da heparina não fracionada para a heparina de baixo peso molecular, e no final os trabalhos mostraram menor taxa de complicação no segundo. Hoje é a terapia padrão para os casos agudos de TVC .  

Hoje a terapia crônica é com antagonistas de vitamina K (varfarina) com INR entre 2-3 por 3-6 meses nos casos secundários e 6-12 meses nos casos sem etiologia. Nos casos de trombofilias e neoplasias a recomendação da anticoagulação segue a regra destas patologias, bem como nas gestantes só pode ser utilizado heparina de baixo peso molecular pela teratogenicidade da varfarina. A suspensão da anticoagulação precoce é mais segura se houver recanalização, caso haja persistência o ideal é manter até 12 meses. Nos casos que houve recanalização não há necessidade de novos exames de imagem.  

TMO e Talassemia

Este artigo é bem interessante pois compara as complicações do TMO na talassemia e o papel da terapia gênica na Talassemia

Essas são as conclusões:

“1) O transplante  na talassemia deve ser realizada o mais breve possível,  não só para maximizar o resultado do transplante, mas também para limitar complicações a longo prazo.

2) As complicações a longo prazo são menores que as esperadas na talassemia tratada clinicamente e, com a exceção hipogonadismo, são de incidência limitada com qualidade de vida semelhante à de uma população normal combinada.

3) Trás a epidemiologia de dados incluindo probabilidade de maternidade e paternidade após uma análise de quase toda a população transplantada.

4) Pela primeira vez traz um numero maior de adolescentes 

5) O problema da sobrecarga de ferro no pós-transplante definição foi resolvido e a maioria dos pacientes pode alcançar carga de ferro normal evitando assim sobrecarga de ferro a longo prazo e complicações.

6) Como a sobrecarga de ferro, outras complicações relacionadas talassemia podem ser tratadas após o transplante, como infecção pelo vírus da C e B.

7) Diretrizes específicas de acompanhamento e rastreamento podem ser propostas e podem ser usadas especificamente para esta categoria de pacientes, a fim de prevenir / curar complicações que são conhecidas hoje.

8) Dados recentes sobre a abordagem emergente da terapia gênica indicam claramente que um regime preparatório mieloablativo é necessário para permitir células estaminais autólogas modificadas por enxerto. Portanto, se o longo acompanhamento confirmar dados de segurança atuais sobre o produto celular, complicações relacionados ao regime de condicionamento, como os relatados aqui, podem ser previstos e programas de rastreio semelhantes pode ser definido”

Mieloma Múltiplo

Nesse artigo vamos discutir um pouco sobre tratamento desta patologia, principalmente qualidade de vida e toxicidade um desafio em populações especiais.

Na busca de aumentar a eficácia e diminuir a toxicidade este trabalho de fase 2 buscou um regime que incorpore agentes novos  e equilibre a eficácia com a toxicidade em pacientes com mieloma múltiplo (MM) inelegível para transplante. O estudo avaliou a lenalidomida ‐ bortezomibe ‐ dexametasona (RVD lite) nessa população. O objetivo principal foi avaliar a taxa de resposta global e os objetivos secundários incluíram segurança, sobrevida livre de progressão e sobrevida global.  A idade mediana no início do estudo foi de 73 anos (variação de 65 a 91). A resposta global foi de 86% e 66% dos pacientes obtiveram uma resposta parcial muito boa ou melhor. Neuropatia periférica foi relatada em 31 (62%) pacientes com apenas 1 paciente apresentando sintomas de grau 3. O estudo conclui que  RVD Lite é um regime bem tolerado e altamente eficaz, na população de MM inelegível para transplante.

neste trabalho   o foco era análise de qualidade de vida comparando tratamento intensivo  e não intensivo em quatro randomizações.  Os questionários de qualidade de vida (QV) da Organização Européia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC), QLQ-C30 e QLQ-MY24 foram administrados no início do estudo, 3, 6 e 12 meses e anualmente a partir de então, permitindo avaliar o efeito do tratamento sequencial. O protocolo especificou quatro subescalas de interesse: Dor, Fadiga, Estado de Saúde Global / Qualidade de Vida e Funcionamento Físico aos 3, 6 e 12 meses que foram comparados usando modelos lineares. A via intensiva mostrou diferenças significativas da quimioterapia mais leve para Fadiga aos 3 meses e do funcionamento Físico aos 12 meses. A via não intensiva e a fase de manutenção relataram diferenças significativas aos 3 meses; Dor (melhor com quimioterapia atenuada) e estado de saúde global / qualidade de vida (melhor com observação).

Opinião: É importante analisar qual a melhor escolha terapêutica,  não só na qualidade de resposta como na menor toxicidade para o paciente. Mantendo qualidade de vida com menor progressão.

 

Linfoma de Hodgkin

É um linfoma frequente em adultos jovens, porem tem um segundo pico de incidência entre 50-60 anos, onde podemos encontrar comorbidades (outras doenças em conjunto)

O tratamento inclui drogas cardiotóxicas e drogas que podem causar toxicidade pulmonar. Devemos monitorar durante o tratamento e suspender as drogas se as toxicidades ocorrem. Entretanto quem já está no limite não pode usar o medicamento. O racional é que rege a medicina, primeiro não cause dano: de que adianta fazer um medicamento que pode levar a uma falência cardíaca ou pulmonar e deixar o paciente acamado ou em UTI?

Este estudo traz os dados da Polônia entre 2001 e 2013:

“Analisamos, retrospectivamente, o desfecho em longo prazo da doença de 350 pacientes idosos com linfoma de Hodgkin (eHL) tratados com regime semelhante a ABVD / ABVD inscrito no estudo PLRG-R9 entre 2001 e 2013 na Polônia. A remissão completa foi relatada para 73% dos pacientes precoces  e 61% avançados. 56 (20%) pacientes com eventos adversos morreram. Para pacientes com estadio precoce, a regressão de Cox revelou ECOG <2 e idade> 70 como preditivo de pior prognóstico. Para os pacientes com estadio avançado, o mais preditivo para sobrevida global foi a presença de distúrbios cardiovasculares”

Opinião – o ABVD é o tratamento de escolha nesta patologia. Foram tentadas muitas alternativas, algumas com mais toxicidade e morbidade, todas abandonadas. Entretanto temos uma limitação importante do tratamento em pacientes com múltiplas comorbidades e a doença cardíaca nos impede de utilizar as principais drogas, não só em Hodgkin, como em outras neoplasias.

 

LMA em idoso

A leucemia mielóide aguda (LMA) é uma doença cuja incidência aumenta com a idade, e a terapêutica ainda é muito homogênea. Em alguns casos devemos escolher entre um tratamento mais agressivo e um tratamento mais brando que o paciente aguente, e em alguns casos apenas suporte clínico.

Neste contexto esse trabalho mostra que em pacientes idosos é prudente realizar uma avaliação geriátrica  incluindo comorbidade, função física (autorreferida e objetivamente medida), cognição e estado emocional no ambiente hospitalar antes da indução de leucemia. A avaliação geriátrica pode prever desfechos como toxicidade por quimioterapia, interrupções de tratamento, hospitalizações e sobrevida. O teste proposto leva 44 minutos para realização e o compara a outros pequenos trabalhos nesta população.

A conclusão do estudo é que existe correlação entre como o paciente está agora (e não há 6 meses) e o desfecho clínico. Isso nos possibilita fazer a escolha mais acertada e individualizada. Foi um estudo piloto e propõe que mais estudos sejam feitos.

Opinião – hoje em dia fazemos a avaliação clínica e muitas decisões são tomadas no que chamamos “olho clínico”. Em oncohematologia classificamos o paciente como Fit , Unfit  e fragil, baseado no estudo do Balducci de 2010.

Acredito que escalas de fácil aplicação, porem mais objetivas que o olho clinico podem auxiliar no melhor manejo e na escolha terapêutica do paciente além de propiciar a realização de estudos.

Doença de von Willebrand

Pode ocorrer sangramento espontâneo ou sangramento em procedimento cirúrgicos. Depende da gravidade do caso. Normalmente apresenta alteração no coagulograma inicial, mas pode não ocorrer. Aqui falamos dos defeitos hereditários, mas também existe o Von Willebrand adquirido (na plaquetose ou secundária a outra patologia).

É uma das causas mais frequentes de sangramento. Pode ser de 3 tipos I, II e III.

Para fazer o diagnóstico realizamos as dosagens de fator de Von Willebrand (FVW), antígeno Von Willebrand (AGFVW), cofator de ristocetina (CoRIST) , agregação plaquetária e fator VIII. Eventualmente pode ser necessária a pesquisa dos multímeros.

Neste artigo temos os critérios diagnósticos para definirmos os subtipos e a partir dai a melhor estratégia de tratamento

SUBTIPOS DE DOENÇA  DE VON WILLEBRAND:

  • Tipo I

É uma deficiência parcial , apresenta FVW baixo, AG FVW baixo no mesmo nível do FVIII ambos baixos. O grau do sangramento depende do nível do fator (quanto mais baixo o fator maior o sangramento).

  • Tipo 2A

Diminuição do FVW dependente de plaquetas e deficiência seletiva de multímeros de alto peso molecular FVW baixo / agFVW /cofator de ristocetina antigeno discordante (<0,7)

  • Tipo 2B

Alta afinidade de FVW pela plaqueta glicoproteína 1b, FVW baixo ou normal

  • Tipo 2M

Diminuição do FVW dependente de adesão plaquetária sem a deficiência de multímeros de alto peso molecular. Tem FVW baixo ou normal, com discordância (<0,7), multímeros anormais

  • Tipo 2N

Diminuição da afinidade de ligação com FVIII,  FVIII e FVW baixos

  • Tipo 3

Deficiência de FVW completa, FvW < 2 FVIII <10