Mieloma Múltiplo

Nesse artigo vamos discutir um pouco sobre tratamento desta patologia, principalmente qualidade de vida e toxicidade um desafio em populações especiais.

Na busca de aumentar a eficácia e diminuir a toxicidade este trabalho de fase 2 buscou um regime que incorpore agentes novos  e equilibre a eficácia com a toxicidade em pacientes com mieloma múltiplo (MM) inelegível para transplante. O estudo avaliou a lenalidomida ‐ bortezomibe ‐ dexametasona (RVD lite) nessa população. O objetivo principal foi avaliar a taxa de resposta global e os objetivos secundários incluíram segurança, sobrevida livre de progressão e sobrevida global.  A idade mediana no início do estudo foi de 73 anos (variação de 65 a 91). A resposta global foi de 86% e 66% dos pacientes obtiveram uma resposta parcial muito boa ou melhor. Neuropatia periférica foi relatada em 31 (62%) pacientes com apenas 1 paciente apresentando sintomas de grau 3. O estudo conclui que  RVD Lite é um regime bem tolerado e altamente eficaz, na população de MM inelegível para transplante.

neste trabalho   o foco era análise de qualidade de vida comparando tratamento intensivo  e não intensivo em quatro randomizações.  Os questionários de qualidade de vida (QV) da Organização Européia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC), QLQ-C30 e QLQ-MY24 foram administrados no início do estudo, 3, 6 e 12 meses e anualmente a partir de então, permitindo avaliar o efeito do tratamento sequencial. O protocolo especificou quatro subescalas de interesse: Dor, Fadiga, Estado de Saúde Global / Qualidade de Vida e Funcionamento Físico aos 3, 6 e 12 meses que foram comparados usando modelos lineares. A via intensiva mostrou diferenças significativas da quimioterapia mais leve para Fadiga aos 3 meses e do funcionamento Físico aos 12 meses. A via não intensiva e a fase de manutenção relataram diferenças significativas aos 3 meses; Dor (melhor com quimioterapia atenuada) e estado de saúde global / qualidade de vida (melhor com observação).

Opinião: É importante analisar qual a melhor escolha terapêutica,  não só na qualidade de resposta como na menor toxicidade para o paciente. Mantendo qualidade de vida com menor progressão.

 

Linfoma de Hodgkin

É um linfoma frequente em adultos jovens, porem tem um segundo pico de incidência entre 50-60 anos, onde podemos encontrar comorbidades (outras doenças em conjunto)

O tratamento inclui drogas cardiotóxicas e drogas que podem causar toxicidade pulmonar. Devemos monitorar durante o tratamento e suspender as drogas se as toxicidades ocorrem. Entretanto quem já está no limite não pode usar o medicamento. O racional é que rege a medicina, primeiro não cause dano: de que adianta fazer um medicamento que pode levar a uma falência cardíaca ou pulmonar e deixar o paciente acamado ou em UTI?

Este estudo traz os dados da Polônia entre 2001 e 2013:

“Analisamos, retrospectivamente, o desfecho em longo prazo da doença de 350 pacientes idosos com linfoma de Hodgkin (eHL) tratados com regime semelhante a ABVD / ABVD inscrito no estudo PLRG-R9 entre 2001 e 2013 na Polônia. A remissão completa foi relatada para 73% dos pacientes precoces  e 61% avançados. 56 (20%) pacientes com eventos adversos morreram. Para pacientes com estadio precoce, a regressão de Cox revelou ECOG <2 e idade> 70 como preditivo de pior prognóstico. Para os pacientes com estadio avançado, o mais preditivo para sobrevida global foi a presença de distúrbios cardiovasculares”

Opinião – o ABVD é o tratamento de escolha nesta patologia. Foram tentadas muitas alternativas, algumas com mais toxicidade e morbidade, todas abandonadas. Entretanto temos uma limitação importante do tratamento em pacientes com múltiplas comorbidades e a doença cardíaca nos impede de utilizar as principais drogas, não só em Hodgkin, como em outras neoplasias.

 

LMA em idoso

A leucemia mielóide aguda (LMA) é uma doença cuja incidência aumenta com a idade, e a terapêutica ainda é muito homogênea. Em alguns casos devemos escolher entre um tratamento mais agressivo e um tratamento mais brando que o paciente aguente, e em alguns casos apenas suporte clínico.

Neste contexto esse trabalho mostra que em pacientes idosos é prudente realizar uma avaliação geriátrica  incluindo comorbidade, função física (autorreferida e objetivamente medida), cognição e estado emocional no ambiente hospitalar antes da indução de leucemia. A avaliação geriátrica pode prever desfechos como toxicidade por quimioterapia, interrupções de tratamento, hospitalizações e sobrevida. O teste proposto leva 44 minutos para realização e o compara a outros pequenos trabalhos nesta população.

A conclusão do estudo é que existe correlação entre como o paciente está agora (e não há 6 meses) e o desfecho clínico. Isso nos possibilita fazer a escolha mais acertada e individualizada. Foi um estudo piloto e propõe que mais estudos sejam feitos.

Opinião – hoje em dia fazemos a avaliação clínica e muitas decisões são tomadas no que chamamos “olho clínico”. Em oncohematologia classificamos o paciente como Fit , Unfit  e fragil, baseado no estudo do Balducci de 2010.

Acredito que escalas de fácil aplicação, porem mais objetivas que o olho clinico podem auxiliar no melhor manejo e na escolha terapêutica do paciente além de propiciar a realização de estudos.

Doença de von Willebrand

Pode ocorrer sangramento espontâneo ou sangramento em procedimento cirúrgicos. Depende da gravidade do caso. Normalmente apresenta alteração no coagulograma inicial, mas pode não ocorrer. Aqui falamos dos defeitos hereditários, mas também existe o Von Willebrand adquirido (na plaquetose ou secundária a outra patologia).

É uma das causas mais frequentes de sangramento. Pode ser de 3 tipos I, II e III.

Para fazer o diagnóstico realizamos as dosagens de fator de Von Willebrand (FVW), antígeno Von Willebrand (AGFVW), cofator de ristocetina (CoRIST) , agregação plaquetária e fator VIII. Eventualmente pode ser necessária a pesquisa dos multímeros.

Neste artigo temos os critérios diagnósticos para definirmos os subtipos e a partir dai a melhor estratégia de tratamento

SUBTIPOS DE DOENÇA  DE VON WILLEBRAND:

  • Tipo I

É uma deficiência parcial , apresenta FVW baixo, AG FVW baixo no mesmo nível do FVIII ambos baixos. O grau do sangramento depende do nível do fator (quanto mais baixo o fator maior o sangramento).

  • Tipo 2A

Diminuição do FVW dependente de plaquetas e deficiência seletiva de multímeros de alto peso molecular FVW baixo / agFVW /cofator de ristocetina antigeno discordante (<0,7)

  • Tipo 2B

Alta afinidade de FVW pela plaqueta glicoproteína 1b, FVW baixo ou normal

  • Tipo 2M

Diminuição do FVW dependente de adesão plaquetária sem a deficiência de multímeros de alto peso molecular. Tem FVW baixo ou normal, com discordância (<0,7), multímeros anormais

  • Tipo 2N

Diminuição da afinidade de ligação com FVIII,  FVIII e FVW baixos

  • Tipo 3

Deficiência de FVW completa, FvW < 2 FVIII <10

Anemia por deficiência de cobre – uma causa incomum

Na maioria das vezes imaginamos que uma anemia macrocítica pode ser por deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico. Mas além de causar anemia a deficiência de cobre pode causar outras alterações medulares, mimetizando uma mielodisplasia, além é claro de alterações neurológicas.

O Blood Journal trouxe este relato de caso em março de 2018, onde o paciente de 81 anos, com sonda gástrica foi diagnosticado anemia relacionada a deficiência de cobre.

neste caso do British Journal de 2013 o paciente de 73 anos apresentava bicitopenia e era gastrectomizado.

O diagnóstico é feito com a dosagem do cobre sérico, da ceruloplasmina sérica e os níveis de cobre na urina de 24 horas.

Neste artigo é apresentado o tratamento da anemia por deficiência de cobre com reposição oral ou intravenosa de cobre na forma de gluconato de cobre, sulfato de cobre ou cloreto de cobre. Como na deficiência de B12 as manifestações hematológicas são totalmente reversíveis com suplementação de cobre durante um período de 4 a 12 semanas, e as manifestações neurológicas são apenas parcialmente reversíveis com a suplementação de cobre.

Aqui temos os fatores de risco para deficiência de cobre: alimentação por sonda a longo prazo, a nutrição parenteral total a longo prazo, a ressecção intestinal e a ingestão de zinco são fatores de risco de deficiência de cobre conhecidos; no entanto, o abuso de álcool não é. E o artigo traz o relato de um homem de 71 anos como o primeiro relato mostrando abuso de álcool como um fator de risco para deficiência de cobre, que foi tratado com chocolate.

E aqui trouxe as fontes alimentares desse nutriente:

  • 1. Fígado de carne 100 gramas : 4,49 mg (641%)
  • 2. Shitake 1 xícara cozida: 1,29 mg (184%)
  • 3. Cajus 100 gramas: 0,62 mg (88%)
  • 4. Grão-de-bico 1 xícara cozida: .58 mg (82%)
  • 5. Couve (2 xícaras picadas, em bruto) .48 mg (68%)
  • 6. Cacau em pó 2 colheres não açucaradas: .41 mg (58%)
  • 7. Sementes de gergelim 2 colheres : .36 mg (51%)
  • 8. Quinoa 1 xícara cozida: .36 mg (50%)
  • 9. Amêndoas 100 grama: .29 mg (41%)
  • 10. Lentilhas 1 xícara cozida: .27 mg (39%)
  • 11. Chia 100 gramas secas: .26 mg (37%)
  • 12. Queijo de cabra 100 gramas: .16 mg (23%)
  • 13. Abacate 1/2 fruta: .12 mg (17%)
  • 14. Passas 100 gramas: 0,9 mg (13%)

Qual anticoagulação na Síndrome do anticorpo antifosfolípide?

 

A síndrome do anticorpo antifosfolipide (SAF) é uma trombofilia (um fator no sangue que causa trombose) que necessita anticoagulação.

Os novos anticoagulantes orais diretos (DOACS) tem sido usados em diversas condições clínicas com sucesso. Mantemos nos casos de Saf o uso de antagonistas de vitamina K (AVKs), porém a monitorização é complexa já que os anticorpos interferem nos exames de monitorização e impedem o ajuste correto. Ainda temos somente dados dos estudos patrocinados pelos laboratórios: “O estudo randômico controlado por rivaroxabana na síndrome antifosfolipídica (RAPS), com um desfecho primário laboratorial substituto, sugere que a rivaroxabana tem o potencial de ser uma alternativa eficaz e conveniente à varfarina em pacientes com SAF trombótica, com um único evento de tromboembolismo venoso, e anticoagulação de intensidade padrão”

Este paper recomenda “no entanto, mais estudos, em particular para fornecer melhores dados de eficácia e segurança a longo prazo, antes que possam ser amplamente recomendados.”

Minha Análise: Os novos anticoagulantes orais tem um custo mais elevado que a varfarina, porém não excessivo como a enoxaparina, com muito mais conforto para o paciente (Independência de alimentação e medicações e sem necessidade de monitorização) – mas é necessário comprovar a segurança de longo prazo em populações específicas. Toda decisão deve ser em conjunto com o paciente – todos os prós e contras de cada medicamento devem ser ponderados para que a escolha seja a que mais vai dar segurança e conforto para o paciente.

Leucemia Linfocítica Crônica

É um tipo de neoplasia hematológica onde ocorre um crescimento desordenado dos linfócitos B. Pode aparecer no sangue (com aumento dos linfócitos – maior que 5000) ou a doença linfonodal (com aumento do tamanho dos gânglios).

Não é sempre que é necessário tratar, por ser uma doença crônica de crescimento lento. Houve pequenas alterações no seguimento no novo consenso de LLC do Blood Journal

É sugerido ao diagnóstico realizar

  • hemograma com imunofenotipagem (fazer exame de medula apenas se citopenia);
  • exame físico;
  • laboratório com bioquímica, coombs e avaliação de presença de infecção, fish (para deleção 13, 11q, 17p, add12 em sangue periférico), tp53 e IGHV;
  • exames de imagem pode ser realizado rx de tórax US de abdome apenas.

O estadiamento segue a classificação RAI e Binet antiga com a adição dos marcadores prognósticos: IGHV mutado, b2-microglobulina, presença de del(17p) e ou mutaçãoTP53.

O tratamento é indicado no estagio III ou IV Rai ou C Binet e na doença ativa e progressão. No estágio B Binet ou Rai I ou II pode ser necessário tratar e não é recomendado no Rai 0 ou Binet A – isso significa tratar se sintomas ou fatores de mal prognóstico.

O acompanhamento clínico é feito com história e exame físico e hemograma, us se o inicial foi alterado.

Os critérios para iniciar tratamento são progressão da doença linfonodal, aparecimento de doenças autoimunes, acometimento extranodal, falência medular, esplenomegalia progressiva, dobrar os linfócitos em 6 meses e os sintomas relacionados a doença: perda >10% peso, febre sem infecção, fadiga e sudorese noturna.

Também foram definidos os critérios de resposta.

Nessa classificação não são relacionados os tratamentos, que seguem as recomendações atuais.

Análise: Eu achei interessante pois diminuiu a necessidade de exames que não auxiliam no diagnóstico e prognóstico, respaldando a prática clínica mais individualizada e humanizada, deixando mais tranquila a vida do paciente que está apenas em seguimento.

 

Neutropenia Cíclica

É uma desordem da stem cell rara, com prevalência de 1 a 2 por milhão; resulta de uma mutação heterozigota no gene ELANE que codifica a elastase neutrofilica no cromossoma 19p13.3

Normalmente temos 2 a cinco dias de neutropenia profunda (neutrófilos < 200) seguidos de recuperação e recorrência a cada 21 dias, embora o ciclo possa ser de 14 ou de 28 dias;

O quadro clinico é caracterizado por febre, linfadenomegalia, ulceras orais, infecções como sinusite, pneumonia, celulite, faringite e até peritonite. Os sintomas costumam ser recorrentes e graves.

O tratamento padrão e uso de fator estimulador de granulócito (GCSF, granulokine ou filgrastrin)

Esse gene causa também a neutropenia severa congênita, que mantem os níveis baixos sem recuperação. Existem outras mutações que podem estar associada a esta doença. Nesses casos o transplante de medula óssea é indicado.

Neste artigo ele relata um caso de TMO em paciente refratário ao granulokine. Já neste artigo ele mostra o benefício do uso de granulokine com baixo risco para o paciente, melhorando a qualidade de vida.

Já a síndrome de Barth, que apresenta como parte do quadro clinico a neutropenia cíclica, mas também atraso do crescimento, miopatia cardioequeletica é uma doença ligada ao X e afeta meninos

Para finalizar deixo esse guideline sobre investigação de febre recorrente:

 

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Deficiência de vitamina B12

A deficiência de vitamina B12 é um dos termos mais procurados na internet.

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Photo by Dan Gold on Unsplash

Achei esse trabalho aqui que fez uma análise muito interessante sobre as pesquisas na internet e o consumo de alimentos ricos em vitamina B12. Ele desenvolveu um algorítimo usando o endereço IP para confirmar o aumento no consumo. Estamos em uma nova era de pesquisas.

Com o crescente número de cirurgias bariátricas, aumento do veganismo, uso indiscriminado de  metformina e inibidores de bomba de prótons tivemos um aumento na incidência da deficiência desta vitamina.

Decidi fazer uma revisão nos artigos que saíram para trazer algo de novo.

1 – Diagnóstico

É feito através da dosagem sérica da vitamina B12. Preferimos manter acima de 300, para garantir a ausência da deficiência, embora alguns laboratórios considerem valores menores normais.

2 – Sintomas

Anemia, cansaço, fraqueza, sangramentos, infecções. Dificuldade para andar e algumas alterações neurológicas podem aparecer.

3 – Fatores de risco

Uso de inibidores de bomba de prótons, pode estar associado a diminuição da absorção como exemplificado neste artigo.

A obesidade também pode estar associada a um menor nível de vitamina B12, principalmente quando há deficiência de vitamina D concomitante, como descrito aqui.

Ter tido escabiose também aumenta o risco de deficiência de vitamina B12 (desenvolvimento de anemia perniciosa) em 51%.

A doença inflamatória intestinal pode cursar com deficiência de vitamina B12, mas esses dois estudos recentes utilizam a dosagem de MMA (acido metilmalônico) para confirmar a deficiência acabaram não confirmando.

Ter diabetes e usar metiformina pode estar associado a deficiência de vitamina B12 como exemplificado aqui e aqui.

Neste artigo ele inclui ainda como fatores de risco, cirurgias do trato gastrointestinal, restrições alimentares, além da idade maior que 75 anos.

O uso recreacional (não em mergulho) do óxido nítrico também está associado a deficiência de vitamina B12 como exemplificado aqui.

4 – Tratamento

Reposição pode ser oral (se a absorção não estiver comprometida) ou parenteral com injeções intramusculares. A escolha depende do nível de deficiência e sintomas relacionados.

No Brasil não dispomos somente da vitamina B12 , apenas as apresentações com b6 e b1 associadas.

Este algoritimo para investigação de anemias macrociticas está excelente como primeira avaliação.

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Doenças hematológicas e vacina de febre amarela

A vacina da febre amarela é feita com vírus vivo atenuado. Esse vírus pode causar uma pequena reação inflamatória no organismo e quem tem a contagem de células normais não apresenta complicações.

Precisa de atenção especial quem tem anemia, leucopenia, plaquetopenia, assim como todos os pacientes com transplante de medula óssea e aqueles que recebem algum tipo de imunossupressão ou a tenham pela patologia de base.

É importante que você converse com seu médico antes de decidir tomar a vacina. Sabemos que estamos com áreas de risco em São Paulo e que já tivemos 2 óbitos. Entretanto devemos pesar o risco x benefício de cada decisão.

Então vamos as doenças:

  • Anemia carencial – podem receber a vacina
  • Trombose e trombofilia – podem receber a vacina
  • Anemia hereditária (falciforme, talassemia) -podem receber a vacina
  • Distúrbio do metabolismo do ferro – hemocromatose – podem receber a vacina
  • Plaquetopenia auto imune ou anemia hemolítica auto imune ou neutropenia de qualquer natureza – não deve receber a vacina. Alguns casos de doenças controladas podem ser liberados pelo seu médico.
  • Recebendo quimioterapia ou recebeu há menos de 3 meses – não devem receber a vacina
  • Leucemia linfocítica crônica sem quimioterapia ou qualquer outra neoplasia hematológica (mieloma, leucemia, linfoma, mielodisplasia, mieloproliferações) em atividade também não deve receber vacina.
  • Mieloma múltiplo – não deve receber a vacina
  • Trasplante de medula óssea – não devem receber a vacinapexels-photo-356054.jpeg